当院は大網白里市を中心に半径16㎞以内の地域をカバーする
24時間365日の訪問診療を提供するクリニックです。
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新規依頼票
新規にお申込みいただく際にご記入いただく帳票です。 ご記入頂きまして、FAX又はメールをお願いいたします。
FAX:0475-70-8823 mail:
[email protected]
新規依頼票20211021.pdf
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